Диабетическая, или гипергликемическая, кома

Оценить
(0 голоса)

Диабетическая, или гипергликемическая, кома (иначе — ДКА) — это СД с высоким риском отсутствия гликемического контроля, абсолютной недостаточностью инсулина и повышением так на­зываемых контринсулярных гормонов, т. е. гормонов, противо­действующих инсулину. Она развивается у детей в связи с из­менчивостью (лабильностью) у них обмена углеводов и может возникнуть неожиданно у больного диабетом или у ребенка, у которого диабет еще не обнаружен. Способствующими фак­торами развития коматозного состояния могут быть погрешно­сти в диете (много сладкого!), различные травмы; психические или физические перенапряжения, тяжелые инфекции, отсут­ствие дозированной физической нагрузки (утренней зарядки). Причинами развития диабетической комы также могут быть: поздняя диагностика СД, неправильный подбор дозы, введение инсулина с истекшим сроком годности или после неправильно­го его хранения (инсулин хранился не в холодильнике при опре­деленной температуре, а летом в жарком помещении), измене­ние вида инсулина (к новому виду инсулина организм ребенка может быть нечувствительным). Кроме того, причиной диабе­тической комы может быть самовольное, произвольное измене­ние дозы инсулина или пропуски его введения.

Кома может возникнуть после приема алкоголя, наркотиков, причем ребенок или подросток может скрыть от родителей такой проступок, а через 8—10 или даже через 15 ч, причем часто ночью, развивается кома. Иногда, при недостаточной психоэмоциональ­ной и социальной адаптации, подростки могут прекратить введе­ние инсулина с целью суицида. Способствующими факторами могут быть хирургические вмешательства и длительный прием не­которых медикаментозных препаратов (мочегонные средства, глюкокортикоиды преднизолон, дексаметазон, кеналог). Наиболее частой причиной смерти при ДКА является отек мозга.

В основе развития диабетической комы неправильный обмен углеводов как следствие недостатка инсулина, вырабатываемого в организме человека (5-клетками поджелудочной железы или вво­димого в виде инъекций (СД I типа), или как следствие сниженной его активности (СД II типа). Нарушение усвоения глюкозы сопро­вождается усиленным распадом гликогена, находящегося в пече­ни, а также распадом жиров и повышением уровня глюкозы в крови. Постоянное повышение уровня сахара в крови приводит к выделению сахара с мочой, избыточной потере воды организмом, мобилизации жира из жировых депо. В крови увеличивается ко­личество свободных жирных кислот, которые становятся главным энергетическим материалом для всех тканей, за исключением кле­ток центральной нервной системы. Ткани организма не могут усво­ить полностью жирные кислоты, и в организме накапливаются про­дукты обмена жиров — |3-оксимасляная, ацетоуксусная кислоты и ацетон, вследствие чего последний накапливается в крови и мо­че. Кислоты и ацетон, выделяясь с мочой, способствуют уменьше­нию содержания в крови натрия и калия, что приводит к обезво­живанию, т. е. к потере жидкости организмом.

В результате этих изменений происходит сдвиг рН в кислую сторону, при этом организм человека сопротивляется И в виде компенсации превращает щелочное содержимое тканей в дву­окись углерода и воду, что усиливает вентиляцию легких и по­вышает суточное количество выделяемой мочи (диурез). Легоч­ная вентиляция увеличивается в 2—5 раз в сравнении с нормой, что способствует возникновению частого дыхания, так называ­емого дыхания Куссмауля. Усиление вентиляции легких препят­ствует быстрому развитию ацидоза, но увеличивает потерю воды через легкие в 5 раз и более. При нормальном дыхании ре­бенок с массой тела 10 кг теряет в сутки 312—315 мл воды, при дыхании Куссмауля 1560—1580 миллилитров.

Эти расстройства возникают не сразу, так как потеря воды побуждает больного к приему больших количеств жидкости. По мере развития ацидоза наступает угнетение дыхания, расстрой­ство кровообращения, функции почек, центральной нервной системы. Течение болезни усугубляется рвотой, увеличивающей потери воды и микроэлементов. Нарушение кровообращения при диабетической коме соответствует сосудистому шоку с низ­ким артериальным давлением, частым пульсом, частым и шум­ным дыханием. В этот период нарушаются процессы снабжения и утилизации глюкозы клетками мозга, что приводит к умень­шению снабжения кислородом, и возникает токсическое пора­жение клеток головного мозга.

ДКА подразделяется на 3 стадии:

      I стадия компенсированного кетоацидоза (кетоз);

      II стадия некомпенсированного кетоацидоза (прекома);

      III стадия диабетической кетоацидотической комы (кома).

Клинические симптомы зависят от степени ацидоза и обезво­живания.

Предвестники комы сильная жажда, сухость кожи и сли­зистых оболочек, отвращение к пище, слабость, тошнота, перио­дическая рвота, вялость, сонливость, беспокойство, снижение массы тела, головная боль,* головокружения с кратковременны­ми потерями сознания. Часто главным симптомом является уча­щенное мочеиспускание, которое иногда рассматривают как ночное недержание мочи у детей. Может уже присутствовать за­пах ацетона («гнилых яблок») в выдыхаемом воздухе.

При уже развившейся диабетической коме состояние ребенка обычно тяжелое: сознание нарушено наблюдается сонливость, оглушение или полная потеря сознания. Дыхание типа Куссмауля, бледность лица и яркий румянец на щеках, кожа, язык и сли­зистые оболочки сухие, упругость тканей снижена отмечается ослабление мышечного тонуса и рефлексов, глазные яблоки за­павшие, зрачки расширены, на свет не реагируют или реагируют слабо. Температура тела и АД понижены, пульс слабого наполне­ния, частый. Могут быть признаки токсического поражения ки­шечника в виде болей в животе, поносов с примесью крови; судо­рожные подергивания рук и ног, увеличение печени и селезенки. Вначале отмечается учащенное и увеличенное в количестве моче­испускание, которое затем сменяется полным отсутствием мочи (анурия). Наиболее характерным является выраженный запах ацетона («гнилых яблок») в выдыхаемом воздухе.

Частым при ДКА является абдоминальный (брюшной) синд­ром. Он проявляется в виде клиники острого живота с болями в животе, тошнотой, рвотой цвета кофейной гущи, высоким уровнем лейкоцитов в крови. Причинами его является раздра­жающее действие кетоновых тел на слизистую оболочку ЖКТ с развитием острого кровоточивого гастрита, многочисленных мелких кровоизлияний в брюшину, вялости кишечника, резкой потери жидкости.

При исследовании крови определяется повышенный уровень сахара до значительных цифр — до 20—25 ммоль/л (при норме 5,5—6,2 ммоль/л) и повышение уровня кетоновых тел. Вначале общее количество мочи резко увеличено (если нет нарушения функции почек!), в более тяжелых случаях наоборот умень­шено или моча совсем не выделяется. Это очень плохой признак! Моча содержит в большом количестве сахар и ацетон.

Если в семье известно, что ребенок или подросток болеет диа­бетом, то установить диагноз комы нетрудно. В таком случае до­ма имеются средства контроля уровня сахара в крови и в моче, ацетона в моче (глюкометры и тест-полоски), и сами родители, еще до приезда врача, могут определить причину резкого ухуд­шения здоровья ребенка. Но в таких ситуациях проводить ле­чение самостоятельно ни в коем случае нельзя! Ребенка необхо­димо сразу же госпитализировать. Во-первых, родители сами не смогут подобрать адекватную дозу инсулина, а во-вторых, в комплекс лечебных мероприятий входит обязательное внутри­венное введение лечебных жидкостей в больших количествах для устранения интоксикации и обезвоживания.

Гораздо более сложным является постановка диагноза диабе­тической комы, если ребенок до этого не болел диабетом. К со­жалению, нередки случаи, когда СД и начинается с комы, так как ни родители, ни дети не придерживаются определенного режи­ма, едят любую пищу и часто в больших количествах, да еще и инфекционное заболевание может усугубить ситуацию. Тогда определение диагноза представляет значительные трудности, но решать эти вопросы сами родители или другие члены семьи не могут. В этих случаях необходима срочная госпитализация в детскую больницу, и только полное стационарное обследова­ние может установить правильный диагноз.

Главным и важнейшим лекарственным средством при диаг­ностированной диабетической коме является инсулин. Дозу ин­сулина, необходимую для выведения больного из коматозного состояния, определить сразу очень трудно из-за возможной не­восприимчивости его (при леченом диабете) и из-за повышен­ной чувствительности детей к инсулину. Если ребенка раньше лечили инсулином, то вводят полную суточную дозу, которую он получал до развития комы. Учитывая наличие обезвожива­ния, сразу же начинают интенсивное внутривенное введение жидкостей физиологического раствора, растворов соды, реополиглюкина, неогемодеза. Лечение больных проводят только в отделениях реанимации и интенсивной терапии районных или областных детских больниц. Объем и длительность дальнейше­го лечения определяют врачи-реаниматологи совместно с эндо­кринологами.

Следует отметить, что у больного СД может возникнуть сопут­ствующая острая терапевтическая или хирургическая патология (воспаление поджелудочной железы — панкреатит, аппендицит, кишечная непроходимость, менингит, энцефалит). У девушекподростков может быть острая гинекологическая патология разрыв кисты яичника (апоплексия яичника), а у живущих по­ловой жизнью внематочная беременность. В таких случаях родителям или подросткам, если они живут отдельно, не следу­ет затягивать время на выяснение прмчины резкого ухудшения состояния, а вызывать бригаду «скорой помощи» и полагаться на профессионализм врачей. Конечно, до приезда бригады «ско­рой помощи» можно измерить глюкометром уровень сахара в крови и провести тест-контроль мочи, но оставаться дома ни в коем случае нельзя.

Осложнениями диабетической комы могут быть как отек моз­га, так и отек легких, воспаление легких, резкое снижение уров­ня сахара в крови (гипогликемия) или, наоборот, повторная гипергликемия вследствие трудностей в подборе адекватных доз инсулина, снижение насыщенности организма кислородом и микроэлементами.

Критерием эффективности лечения является отсутствие клини­ческих и лабораторных признаков ДКА. Профилактика диабети­ческой комы слагается из устранения всех разнообразных причин, приводящих к развитию этого осложнения, опасного не только для дальнейшего течения диабета, но и для жизни ребенка.

 

Гипогликемическая кома у детей
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома у детей

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Поиск

Популярное

загрузка...

Интересно

загрузка...

Вход